Consigli: Disturbi del sonno

I disturbi del sonno si possono raggruppare in quattro grandi categorie:

  • alterazioni primitive del sonno, un gruppo di disturbi che interferiscono con l'inizio o con il mantenimento del sonno o che causano un'eccessiva sonnolenza;
  • disturbi del ritmo circadiano, che riflettono un'alterazione del ciclo diurno sonno-veglia (per esempio, da cambio di fuso orario o di turno di lavoro);
  • parasonnie, cioè disturbi del risveglio, risveglio parziale e inversione delle fasi del sonno che interferiscono con un sonno altrimenti normale;
  • disturbi del sonno associati ad una patologia medica o psichiatrica.

I disturbi del sonno sono frequenti nei Paesi occidentali. Un esame accurato degli aspetti relativi al sonno dovrebbe prendere in considerazione quantità e qualità del sonno notturno, la sua eventuale frammentazione e la presenza di eccessiva sonnolenza diurna. Nei casi di cattiva qualità del sonno e di eccessiva sonnolenza diurna, va ricercata la presenza eventuale di russamenti, poiché è probabile la presenza di una sindrome da apnea da sonno. Le parasonnie non rappresentano di solito il disturbo principale; spesso vengono diagnosticate in base al disturbo principale e in questa sede non vengono prese ulteriormente in considerazione. Analogamente, le anormalità del ciclo sonno-veglia vengono rilevate dai singoli individui e costituiscono raramente un problema eziologico per il medico. Talora si presentano sotto forma di insonnia o come sonnolenza eccessiva. In questa sede si prenderà pertanto in esame il problema della sonnolenza eccessiva e del sonno insufficiente, anche se altre forme di disturbi del sonno devono essere occasionalmente prese in considerazione.

Sonnolenza eccessiva

EZIOLOGIA

L'eccessiva sonnolenza diurna può essere causata da una sindrome da apnea notturna, dalla narcolessia e spesso da un sonno notturno insufficiente.

ANAMNESI

I pazienti con sindrome da apnea da sonno lamentano eccessiva sonnolenza diurna e un sonno notturno non ristorativo. Come per la normale sonnolenza, l'eccessiva sonnolenza diurna può evidenziarsi in situazioni sedentarie, come la lettura o il guardare la televisione, ma può manifestarsi anche nel corso di occupazioni importanti come guidare. I pazienti possono non rendersi conto dei loro disturbi respiratori durante la notte, ma i coniugi si lamentano del russare eccessivamente rumoroso, che li costringe spesso a dormire in una stanza separata. L'eccessiva sonnolenza diurna è il risultato della privazione e della frammentazione del sonno notturno. Sintomi frequenti sono i disturbi della memoria e della visione e le alterazioni della personalità. Un evento non raro in questa condizione è anche l'addormentamento improvviso nel corso di attività importanti, come guidare o lavorare. I pazienti con apnea da sonno, spesso uomini di mezz'età, obesi e con ipertensione sistemica, lamentano di solito al mattino nicturia e fastidi al faringe. L'assunzione di alcol peggiora la sintomatologia. Il prolungamento del sonno notturno raramente migliora i sintomi di apnea da sonno e, di fatto, spesso peggiora la situazione.

Anche la narcolessia si presenta come sonnolenza eccessiva. I periodi di sonno diurno sono solitamente brevi. Questi pazienti soffrono tipicamente di cataplessia, caratterizzata da un'improvvisa debolezza muscolare indotta da uno stato di eccitazione emotiva, il più delle volte da una risata. Alcuni pazienti vanno incontro a una completa paralisi dei muscoli degli arti superiori, ma più frequenti sono gli attacchi transitori di durata inferiore al minuto durante i quali può verificarsi la caduta di oggetti dalle mani. Per lo più i pazienti sperimentano sonnolenza con un anticipo di molti mesi rispetto al primo episodio di cataplessia. Il terzo sintomo classico è la paralisi durante il sonno (incapacità di muoversi all'inizio del sonno) per circa 10 minuti. Le allucinazioni ipnagogiche (esperienze allucinatorie all'inizio del sonno o al risveglio) si verificano nel 60% dei pazienti e sono considerate il quarto elemento della tetrade classica.

Sonno insufficiente. La quantità di sonno necessaria al ripristino della normale efficienza è variabile e molte persone vivono abitualmente in quello che per altre persone sarebbe uno stato di carenza di sonno. Studenti universitari, medici, persone con doppio lavoro e genitori di neonati vanno spesso incontro ad una cronica carenza di sonno e lamentano un'eccessiva sonnolenza diurna. Un'anamnesi accurata dovrebbe consentire la diagnosi.

Esame obiettivo

Apnea ostruttiva da sonno. I pazienti sono spesso obesi e in più della metà dei casi ipertesi. Il 20-30% dei pazienti affetti da ipertensione essenziale presenta episodi di apnea da sonno. Il rapporto tra ipertensione e apnea da sonno è tuttora materia d'indagine. A un attento esame emergono di solito anomalie strutturali delle vie aeree superiori. Si possono osservare ostruzione nasofaringea, riduzione relativa del calibro delle vie orofaringee e alterazioni strutturali come micrognazia o ipertrofia tonsillare. L'ugola e il palato molle possono risultare insolitamente prominenti e mostrare segni di irritazione cronica. In pazienti con grave apnea ostruttiva da sonno si possono talora osservare segni di cuore polmonare, fra cui turgore delle giugulari, itto e ritmo di galoppo a destra, epatomegalia ed edemi periferici.

L'esame obiettivo dei pazienti con narcolessia o affetti da carenza di sonno è normale.

Aspetti radiologici

I pazienti con apnea ostruttiva da sonno possono presentare stenosi delle vie aeree superiori all'esame radiologico dei tessuti molli del capo e del collo. Studi cefalometrici consentono talora di quantificare il grado di ostruzione.

Dati di laboratorio

  • Emocromo. In una minoranza di pazienti con apnea da sonno si osserva eritrocitosi.
  • Emogasanalisi. È solitamente normale nella sindrome di apnea ostruttiva da sonno. Nella sindrome di apnea ostruttiva da sonno di grado severo si può osservare ipoventilazione cronica (aumento della pressione parziale di PCO2 con pH ai limiti bassi della norma). In questi pazienti l'associazione di ipossiemia e ipoventilazione cronica è generalmente indice di ipertensione polmonare.
  • Elettrocardiogramma. I pazienti con cuore polmonare mostrano reperti caratteristici di ipertrofia ventricolare destra e deviazione assiale destra.
  • L'esame delle urine è di solito normale, ma alcuni pazienti con apnea ostruttiva da sonno di grado severo, specialmente nei casi di cuore polmonare, possono presentare proteinuria patologica.
  • Altre metodiche. I pazienti con sospetta sindrome da apnea da sonno andrebbero sottoposti ad uno studio della durata di una notte in un laboratorio accreditato, con monitoraggio continuativo di EEG, ECG, saturazione d'ossigeno, capacità ventilatoria e flusso dei gas. La frequenza e la durata delle apnee dovrebbero essere registrate come pure il grado di ipossiemia e le alterazioni del ritmo cardiaco. E' anche importante ricercare eventuali risvegli transitori associati a variazioni del ritmo respiratorio, compresi quelli non associati ad una desaturazione ematica. Dovrebbero essere registrate anche la durata e la frequenza delle varie fasi del sonno. I pazienti con sospetta cataplessia dovrebbero essere sottoposti al test di latenza multipla del sonno. Durante questo test, che si esegue durante il giorno, il paziente viene invitato a dormire ad intervalli di due ore misurando l'inizio della latenza del sonno e i tipi di sonno.La stragrande maggioranza dei pazienti affetti da narcolessia mostra una positività per gli antigeni HLA-DR2 e HLA-DQwl.

Tratto da Il Pensiero Scientifico Editore